成都医院眼科病历原稿图

病历原稿

患者基本信息

患者姓名：王先生 年龄：56岁 性别：男 就诊时间：2021年6月10日 主诉：视力模糊，眼睛红肿，眼睛疼痛

病史

患者王先生患高血压病史7年，每日定时服用降压药物。无明显过敏史，无手术史。近感觉视力逐渐下降，出现视力模糊，眼睛红肿疼痛的症状。

体格检查

患者面色潮红，双眼睑有明显肿胀，视力下降，裸眼视力为0.3。前房深度正常，眼底血管走行正常。查体无明显异常。

辅助检查

眼科检查：王先生进行眼科检查，发现左眼角膜水肿，前房内一小片白色渗出物，压痛明显，结膜充血。右眼角膜正常，结膜充血轻微。裸眼视力检查显示左眼为0.3，右眼为0.8。 眼底检查：无明显异常 眼压检查：左眼眼压为20mmHg，右眼眼压为18mmHg，属于正常范围。 扩瞳检查：因患者有高血压病史，扩瞳检查谨慎进行。 综合分析：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为王先生左眼角膜炎。需进一步抽取眼结膜分泌物进行细菌培养和药敏试验，以明确病因。 总结归纳： 通过详细的病史和体格检查，结合眼科辅助检查结果，对患者的病情进行了初步分析和诊断。确诊为左眼角膜炎。接下来需要进一步的实验室检查以明确病因，为患者制定合理的治疗方案。同时，还应注意与患者的高血压病史相结合，选择安全有效的药物治疗。希望患者能按时进行治疗，早日康复。